Хвороба, яка може “дотягтися” до будь-якого органа. Інтерв’ю з онкологинею про підступність меланоми та прориви у її лікуванні.
“Якось жінка побачила у свого чоловіка підозрілу родимку і ледь вмовила його записатися до лікаря. Ось вона приїжджає до клініки, а він їй пише – я не встигаю. І жінка вирішила піти на огляд замість чоловіка. Лікар виявив у жінки меланому. А у чоловіка виявилося все гаразд.
У мене теж є пацієнтка, яка привела до лікаря-дерматолога свою дитину. Жінка була в сарафані з відкритою спиною. І коли вона з дитиною виходила з кабінету, лікар помітив підозрілу родимку на спині жінки. Так у неї виявили меланому”, – розповідає кандидатка медичних наук, хірургиня-онкологиня вищої категорії, експертка напряму “Дерматоонкологія” медичної мережі “Добробут” Марія Кукушкіна.
Цьогоріч 12 травня – День діагностики меланоми, злоякісного захворювання шкіри. Меланома нагадує родимку, але є доволі агресивною, і може метастазувати в інші органи – навіть у мозок і серце.
“Мета дня меланоми – не у тому, щоб виявити якомога більше меланом, а нагадати про її ознаки, бо людина фактично сама може знайти підозрілу родимку. І досить часто буває, коли пацієнт приходить і каже – я думаю, що в мене меланома. І це дійсно так є”, – додає онкологиня.
“Українська правда. Життя” поспілкувалася з Марією Кукушкіною і дізналася:
- чим відрізняється меланома від інших раків шкіри;
- які існують види меланоми та чому захворювання може з’явитися навіть в роті та в оці;
- куди меланома найчастіше пускає метастази;
- які сучасні методи лікування меланоми та чи можлива у майбутньому вакцинація проти хвороби?
“Існує меланома шкіри, меланома слизових оболонок та меланома ока”– У суспільстві рак часто вважають “поважною” хворобою. Водночас рак шкіри можуть сприймати не так серйозно. Чи це так з вашого досвіду?
– Відповідь – і так, і ні. Загалом злоякісні пухлини шкіри глобально поділяються на дві великі групи: меланому і так звані немаланомні раки шкіри.
Меланома – досить агресивне захворювання, яке, якщо не лікувати, може призвести до фатальних наслідків. А раки шкіри, базальноклітинний і плоскоклітинний, мають дуже хороший прогноз. Іноді пацієнти з базальноклітинним раком шкіри можуть жити роками до прогресії захворювання. Однак від таких пухлин обов’язково треба позбуватися, тому що вони згодом можуть руйнувати “сусідні” тканини, наприклад, м’язи, кістки. І це може призводити до серйозних проблем як функційних, так і естетичних.
– Якщо говорити про відмінності між меланомою та іншими видами раку шкіри, то правильно я розумію, що базальноклітинний і плоскоклітинний “живуть” на шкірі, а меланома може “заходити” набагато глибше?
– Абсолютно правильно. Меланома – це пухлина, яка виникає з таких клітин, які називаються меланоцити або пігментні клітини. І якщо цю пухлину не лікувати, вона спочатку розповсюджується у лімфатичні вузли, а потім у внутрішні органи.
Базальноклітинні раки шкіри майже ніколи не дають метастазів. Наприклад, я за свою вже досить довготривалу кар’єру, більш ніж 25 років у онкодерматології, бачила не більше 6 випадків метастазуючої базальноклітинної карциноми. Тобто це супер рідкісна ситуація.
– Які існують види меланоми?
– Існує меланома шкіри, меланома слизових оболонок та меланома ока. Усі вони поводяться по-різному. Наприклад, меланома ока має довший період до метастазування, ніж меланома шкіри.
Бувають випадки, коли пацієнту пролікували меланому ока і вона дала метастази через 10 років або і більше. Іноді пацієнт і забув про те, що в нього була меланома, а потім при обстеженні у нього знаходять метастази в печінці.
Меланома шкіри – це так звана візуальна форма пухлини. Меланому ока і меланому слизових складніше виявити, тому що вони розташовані на таких місцях, де людина сама й не помітить.
– Тобто меланома слизових може бути в роті?
– Так. Утім, меланома слизових у європеоїдної раси зустрічається, на щастя, рідко. Це більше проблема азійців, меншою мірою чорношкірих людей. В азійців практично 40% усіх меланом – це меланома слизових.
У чому проблема меланоми слизових? По-перше, те, що їх дійсно досить складно виявити. Одна історія, коли це в роті. Але можуть бути і меланоми, наприклад, піхви або меланома сечовивідних шляхів, де людина ніяк не може в себе щось побачити. Друга проблема таких меланом полягає в тому, що на відміну від шкіри, де ми під час операції можемо відступити від краю пухлини досить багато, зробити відступи 1-2 см, на слизових так не вийде зробити, тому що це призведе як до спотворюючого ефекту, так і до втрати функційності.
– Чому меланома така агресивна? І чи вона завжди агресивна?
– Як і будь-які пухлини, меланоми можуть бути більш і менш агресивні. Наприклад, у літніх людей буває так звана лентигіоозна меланома. Це пігментна пляма, яка частіше з’являється на обличчі і може існувати роками. Це дуже-дуже поверхнева меланома.
Є, наприклад, вузлові форми меланоми, коли меланома виглядає як вузлик, який підвищується над рівнем шкіри, і зазвичай такі пухлини є більш агресивними. Якщо меланому не лікувати, з часом вона прогресуватиме, але на сьогодні завдяки сучасній терапії навіть пацієнти, у яких є метастази не тільки в лімфатичних вузлах, а і у внутрішніх органах, мають дуже хороші шанси на одужання.
– Як меланома ховається від нашого імунітету? І чи може в деяких випадках імунітет самостійно впоратися з нею?
– Наша імунна система не завжди розпізнає пухлинні клітини як чужорідні. Вона може їх приймати за свої власні. Відповідно, імунітет не бореться з ними. Один із сучасних видів лікування меланоми – це імунотерапія, фактично перебудова власної імунної системи, при якій вона починає розпізнавати пухлинні клітини як чужорідні і з ними боротися.
– Чи може те, що ми їмо, або наш рівень вітаміну D вплинути на імунітет проти меланоми?
– Не може. Харчування взагалі до меланоми стосунку не має. Іноді, коли пацієнт отримує певні види терапії, ми рекомендуємо, наприклад, виключити деякі цитрусові. Зокрема при таргетній терапії, при якій певні види цитрусових можуть знижувати ефективність таргетної терапії. Саме тому просимо пацієнтів під час лікування не їсти грейпфрути і сицилійські апельсини.
– Тобто ідеться насамперед про зовнішній вплив?
– Так, ультрафіолет.
– Чи може меланома розвинутися з родимки, яка була вже давно?
– Може, але у 80% випадків меланома виникає на чистій шкірі, тобто відразу виникає саме меланома. І тільки 20%-25% припадає на переродження існуючого раніше невусу (родимки).
– Який має бути вплив на родимку, щоб вона стала небезпечною?
– Вважається, що 90% усіх пухлин шкіри як меланомних, так і немеланомних раків, виникають під впливом ультрафіолету. І тільки 10% – це генетичні фактори.
– Які ще можуть бути симптоми меланоми, окрім родимок?
Зазвичай такі пухлини не болять, тому людина може думати, що все добре. Сьогодні для самодіагностики оптимальним є правило гидкого каченяти: якщо на тілі з’являється родимка, відмінна від усіх інших, на неї слід звернути увагу, бо, можливо, це те саме гидке каченя, яке може бути меланомою.
Ще меланоми можуть кровити, але тільки при розвинених стадіях хвороби. Навіть коли меланома вражає лімфатичні вузли, вони переважно не болять. Саме тому саме зовнішні ознаки є критичними для діагностики цього захворювання.
– А лімфатичні вузли не збільшуються при такому стані? Або є ще якісь неспецифічні ознаки, наприклад, слабкість?
– Слабкість при меланомі може бути, але це стосується 4 стадії захворювання, при чому коли це вже дуже серйозне ураження внутрішніх органів. Зазвичай пацієнти з меланомою, які мають невелику кількість метастазів, абсолютно не відрізняються від нас із вами, і ви їх ніколи не ідентифікуєте на вулиці. Коли це вже досить серйозне ураження, тоді дійсно можуть бути такі ознаки, як слабкість, втрата ваги.
– Що означає – метастази меланоми? Як це проявляється?
– Це коли пухлинні клітини через стінку кровоносних або лімфатичних судин потрапляють у кровоносну або лімфатичну систему. І з потоком, наприклад, крові доноситься до найближчого органа. Там ці клітини починають ділитися, і з часом виникають так звані метастази. Тобто пухлини, які з’являються в іншому органі, віддаленому від місця первинної пухлини, називаються метастазами.
– Меланома може пускати метастази в серце, і при тому воно чорніє, стає “вугільним”. Чому так відбувається?
– Так, є такі описані випадки. Фактично меланома може метастазувати будь-куди. Але метастази меланоми в серце – рідкісний випадок. Частіше меланоми метастазують у печінку, легені, у лімфатичні вузли, у черевну порожнину.
Чорний колір метастазів зумовлений пігментом меланіном, який і надає колір самій меланомі. Вона досить часто буває не просто темно-коричневого, а чорного кольору. Хоча й буває так звана безпігментна меланома, яка має вигляд рожевого вузлика і не схожа на звичайну.
– Чи може бути меланома генетично зумовлена?
– Може, але насправді це дуже рідкісні випадки. Зазвичай про спадковість при меланомі говорять, коли хоча б у двох, а іноді трьох родичів першої лінії була меланома. За весь мій професійний шлях я бачила тільки 3 сім’ї, коли можна було дійсно сказати, що в сім’ї є спадкова меланома. В усіх інших випадках це все ж таки дія ультрафіолету.
“В Україні ми не маємо повноцінних даних щодо захворюваності”
– Чи стали на меланому хворіти частіше?
– Міжнародні дані говорять, що захворюваність на меланому зростає. Чим це пояснюють? По-перше, стоншення озонового шару, відповідно, більший вплив ультрафіолетових променів, а по-друге, більші можливості по міграції населення, зокрема відпустки в екзотичних країнах, де дуже палюче сонце.
В Україні ми не маємо повноцінних даних щодо захворюваності. Безумовно, існує Національний канцер-реєстр, але дані в нього, наприклад, з окупованих територій, не потрапляють. На жаль, не всі приватні клініки подають туди дані про вперше виявлені пухлини, не тільки меланоми. Але я не думаю, що Україна насправді відрізняється від інших країн.
– А частіша діагностика не може бути причиною зростання показників захворюваності?
– Є така думка, що завдяки дерматоскопії, зокрема цифровій, сьогодні існує гіпердіагностика. Але в Україні виявляють не так багато меланом нульової або першої стадії. У нас значно частіше зустрічаються меланоми вищих стадій. Тому я не стала би говорити про гіпердіагностику саме в нашій країні.
– Чи може з’явитися меланома саме в дітей, і з якого віку загалом ризик зростає?
– Меланома в дітей – це дуже рідкісний випадок. За даними Національного канцер-реєстру, до повномасштабного вторгнення в рік зазвичай діагностувалося приблизно від 4 до 6 випадків меланом у дітей до 18 років на всю країну. Тобто зовсім незначна кількість.
Мені, на щастя, не довелося бачити немовля з меланомою, але в мене є колеги, які бачили зовсім маленьких діток, новонароджених, які буквально мали 2-3 місяці і мали меланому. Але це дуже-дуже велика рідкість.
– Які групи людей частіше хворіють на меланому?
– До груп ризику належать люди так званого першого і другого фототипу шкіри. Це люди світлошкірі, світловолосі, які на сонці згорають. Безумовно, це також люди з рудим волоссям, у них зазвичай дуже світла шкіра, яка не сприймає ультрафіолет.
У групі ризику також чоловіки і люди старше 50 років. Сімейний або особистий анамнез меланоми. Тобто якщо в сім’ї була меланома, це не говорить про спадковість, але це вказує, що є фактор ризику, і людині потрібно бути обережною із сонцем.
Також приблизно у 8% людей, у яких була меланома, згодом виникає наступна меланома або рак шкіри. І саме тому, коли ми пропонуємо пацієнтам з меланомою або раком шкіри приходити на контрольні огляди, ми оглядаємо всю шкіру повністю, а не тільки, наприклад, рубець, де була раніше меланома.
“Хіміотерапія при меланомі на сьогодні у світі практично не використовується”
– Ми знаємо про 4 стадії розвитку раку. Що передбачає кожна стадія, і чи кожна з них може бути виліковна?
– Якщо говорити про меланому, то I і II стадія – це ураження шкіри, коли пухлина є тільки на шкірі.
III стадія – це розповсюдження у лімфатичні вузли або в лімфатичні судини на шляху до лімфатичного вузла.
IV стадія – це ураження внутрішніх органів або головного мозку. На сьогодні завдяки сучасній терапії шанси на життя мають навіть пацієнти з ураженням внутрішніх органів і головного мозку.
Приблизно до 2011 року прогнози в пацієнтів, у яких були віддалені метастази, були завжди не дуже хороші. Тому що ми могли запропонувати їм тільки хіміотерапію, яка є малоефективною при меланомі. Але в 2011 році з’явилися дві групи принципово нових препаратів. Йдеться про таргетну та імунотерапію.
Імунотерапія спонукає власну імунну систему розпізнавати пухлинні клітини і з ними боротися. Таргетна застосовується у пацієнтів, у яких пухлина має певні властивості – BRAF мутацію. Якщо ця мутація є, то можна застосовувати препарати, які пригнічують клітини, що містять цю мутацію.
Тобто імунотерапія працює опосередковано через імунну систему, а таргетна терапія безпосередньо впливає на пухлинні клітини, що мають цю мутацію.
Завдяки сучасній терапії вдалося досягти дуже серйозних успіхів у лікуванні меланоми, і на сьогодні дуже багато пацієнтів, які мають 4 стадію захворювання, живуть роками.
– Тобто це не вихід у ремісію, але стабілізація хвороби?
– По-різному. Якщо під впливом терапії всі метастази повністю щезли, то можна говорити про ремісію. Але іноді бувають ситуації, коли метастази зменшилися або просто залишилися стабільними, і нові метастази не з’являються, такі пацієнти також можуть жити після лікування роками.
– Яка відмінність між цими типами терапії, і чи можна сказати, що якісь із них більш чи менш ефективні?
– По-перше, механізм дії, по-друге, швидкість дії. Імунотерапія – більш повільна, таргетна терапія працює дуже швидко. З іншого боку, імунотерапія це лікування, яке при IV стадії захворювання має певну тривалість – до 2 років. Таргетна терапія фактично пожиттєва. І якщо пацієнт перестав приймати це лікування, з високою ймовірністю захворювання знову прогресуватиме.
У цих видів лікування абсолютно різні спектри побічних ефектів. Наприклад, при імунотерапії іноді імунна система починає боротися не тільки проти пухлинних клітин, а і проти нормальних. І виникають так звані імуноопосередковані побічні ефекти.
– А як стосовно хіміотерапії?
Хіміотерапія при меланомі на сьогодні у світі практично не використовується.
– Можете навести приклади побічних ефектів до кожної з терапій?
При імунотерапії найчастіший побічний ефект – це гіпотиреоз, тобто зниження функції щитоподібної залози. Навіть після завершення лікування це ускладнення залишається. При таргетній терапії часто виникає раптове підвищення температури. От людина себе о 9 ранку гарно почувалася, а в 11 у неї 39 температура. При хіміотерапії, мабуть, всі знають, що два найчастіші побічні ефекти – це випадіння волосся та нудота і блювота. Але насправді побічних ефектів будь-якого лікування в онкології дуже-дуже багато.
– Яка тривалість лікування при різних стадіях?
– Якщо мова йде про меланому при ІІВ, ІІС і ІІІ стадіях, лікування призначають на рік. При IV стадії захворювання імунотерапія триває до 2 років, а таргетна терапія – пожиттєво.
– А в яких випадках вже нічого не допоможе?
– Є побічні ефекти, з якими досить легко справляються клінічні онкологи, а є досить тяжкі, які потребують іноді і повного скасування терапії.
Іноді ми вимушені говорити пацієнтам і їхнім родичам, що ми програли битву і що подальше лікування не матиме сенсу і тільки призведе до токсичності. Але зазичай це ситуація, коли ми випробували всі види терапії. І це значно чесніше сказати пацієнту і його родичам про те, що ми вичерпали можливості, ніж продовжувати лікувати будь-чим, розуміючи, що це не призведе до успіху.
– Чи може меланома пристосовуватися до препаратів?
– Так, є таке поняття як резистентність або стійкість до терапії. Сьогодні науковий світ працює над тим, щоб подолати цю резистентність. Наприклад, коли в 2011 році з’явився перший таргетний препарат для пацієнтів з BRAF мутацією, він викликав абсолютний захват, тому що у пацієнтів дуже швидко починали зникати метастази. Але згодом виявили, що у хворих, які приймали цей препарат, приблизно через місяців 6-9 від початку лікування розвивалася та сама резистентність, і рак знову почав прогресувати. Тоді стали шукати рішення – і виявили, що у поєднанні з іншими медикаментами (МЕК-інгібіторами) лікування дає більш стійкий ефект.
– Що ще цікавого за останні роки наука дізналася про меланому, про шляхи її лікування?
– Мабуть, це те, що у світі починають по-іншому підходити до лікування меланоми ІІІ стадії, коли є ураження лімфатичних вузлів. Якщо раніше ми таких пацієнтів спочатку лікували хірургічно, а потім давали ще додаткову медикаментозну терапію, то зараз починають спочатку пропонувати медикаментозну терапію, сподіваючись, що лімфатичні вузли зменшаться, або ж пухлина взагалі зникне, а потім виконують операцію. Зараз проходять клінічні дослідження, щоб зрозуміти, кого треба оперувати, а кого можна залишити на системній терапії і обійтися без операції. Тобто фактично світ стоїть на порозі скорочення об’ємів хірургічного втручання при меланомі.
– Цікаво. Здавалося б, що вирізати може бути простіше.
– Тим не менше. Наприклад, мій керівник з Інституту раку, професор Сергій Ігорович Коровін, розповідав, що ще пам’ятає часи, коли при меланомі, наприклад, стопи пропонували ампутацію кінцівки. Зараз такого ніхто не робить.
– А як щодо меланоми ока? Її звідти вирізають?
– Там інші підходи. Якщо це велика меланома, то, на жаль, доводиться забирати око повністю. Але якщо вона мала, її лікують за допомогою спеціальної променевої терапії. Око зазвичай після цього не бачить, але це власне око, яке з естетичної точки зору краще, ніж штучне. Штучні очі, до речі, сьогодні роблять дуже гарно. І якщо людина на вас дивиться прямо, ви не помітите, що в неї не своє око. Але коли людина дивиться в сторону, то безумовно видно, що одне око рухається, а інше або не рухається зовсім, або мінімально.
– В Україні хтось займається науковими розробками лікування меланоми?
– Розробка і впровадження нових препаратів – це неймовірно дорого. В Україні можуть бути наукові роботи, які досліджують певні діагностичні та лікувальні аспекти. Але якщо ми говоримо про медикаментозну терапію меланоми, я дуже сумніваюся, що в найближчі роки в Україні з’являться власні препарати для лікування меланоми.
– Чи клінічні випробування відбуваються сьогодні в Україні?
– До повномасштабного вторгнення в Україні почала з’являтися досить велика кількість клінічних досліджень по меланомі. Але коли почалася війна, дослідження, які повинні були розпочатися, зупинилися. Дослідження, в яких були вже набрані пацієнти і лікувалися, продовжувалися, але нових пацієнтів брати не дозволяли. І тільки от минулого року знову почали заходити в Україну дослідження для пацієнтів з меланомою, але зазвичай у таких дослідженнях є чіткі критерії для участі та мала кількість місць.
Тобто якщо, умовно кажучи, в Україні в рік діагностуються 2800 нових випадків меланоми, в кліндослідженнях можуть дозволити взяти 10 або 20 пацієнтів. Це дуже мало, це не розв’язує проблему, бо Україна на сьогодні не закуповує сучасну терапію.
– А в цих дослідженнях мають бути групи з плацебо?
– По-різному. В принципі вважається, що етичною є ситуація, коли групою порівняння є краща наявна на сьогодні терапія. Водночас багато препаратів, які використовують сьогодні, справді під час випробувань порівнювали з плацебо, тому що їх можна було порівняти хіба що з хіміотерапією, а хіміотерапія майже не ефективна при меланомі.
Чи може генна інженерія вплинути на лікування меланоми?
– Потенційно так, але якихось суттєво проривних досліджень на сьогодні ще немає. Прориви стосуються більше імунотерапії.
– Чи можлива в майбутньому вакцина проти меланоми?
– Превентивна вакцинація навряд чи виникне при нашому житті, чесно кажучи. Але є певні дослідження, які показали перші попередні хороші результати мРНК-вакцин при меланомі. Але поки що все на етапі клінічних досліджень.
– Наскільки дорого лікувати сьогодні меланому?
– Меланому лікувати дуже дорого. Я не візьмуся назвати ціни, але це по-справжньому дороговартісна терапія, і, на жаль, сьогодні все фінансове навантаження лягає на плечі пацієнтів і їхніх сімей. Відповідно, тим пацієнтам, які не можуть дозволити собі лікування, можна запропонувати лише малоефективну хіміотерапію, сподіваючись на диво.
– Чи меланома сьогодні – це вирок?
– На жаль, у нашій країні все залежить, від можливості лікуватися. Якби і таргетна й імунотерапія забезпечувалася державою, я би точно сказала, що це не вирок. Але в умовах, коли у всіх дуже різні матеріальні можливості, дуже різні сімейні обставини і зовсім не кожна людина може собі дозволити подібне лікування, я би поки що була з таким твердженням обережна.
* Матеріал опубліковано Катерина Хорощак, УП. Життя
травня — зустріч із тими, хто знає, як підніматися після найважчого.
Дата: 31 травня
Локація лекційної частини: конференц-зал Медичний центр “Відновлення” вул. Грушевського, 5В
